Case History Form - Dr. Shukla's Sanjeevani Homoeopathy

Patient Case History Form

Please provide accurate and detailed information to help us understand your case thoroughly. Once submitted, a customized Case History PDF will be generated for your records.

Name / नाम *

Date / दिनांक *

Age / उम्र *

Sex / लिंग *

Marital Status / वैवाहिक स्थिति

Occupation / पेशा

Address / पता (with Pin Code)

Mob No. / मो. नं. *

Email / ई-मेल

Addictions / धूम्रपान, शराब या नशा

Diet / शाकाहारी या मांसाहारी

नोट:- रोग सम्बन्धी प्रत्येक प्रश्न का उत्तर विस्तारपूर्वक लिखें। (Please answer all questions in detail.)

1. वर्तमान में बीमारियाँ या परेशानियाँ क्या हैं और कितने दिनों से हैं? परेशानियों में कैसे आराम मिलता है या परेशानी कैसे और किस समय बढ़ती है।
(What are the current illnesses/troubles and since when? What brings relief and what aggravates it?) *

2. यदि परेशानी में दर्द है तो निम्न प्रश्नों के उत्तर दें:
A) दर्द कहाँ-कहाँ होता है। B) कितने दिनों से है। C) परिवार से क्या कारण है। D) दर्द किस तरह का होता है। E) एक जगह या इधर-उधर। F) अन्य परेशानी। G) कैसे कम या बढ़ता है।

3. वर्तमान में किस-किस बीमारी की दवा (एलोपैथिक/होम्योपैथिक/आयुर्वेदिक) चल रही है, विस्तार पूर्वक लिखें।
(What medicines are you currently taking? Detail out past 1-month usage too.)

4. Past Medical & Family History / पूर्व एवं पारिवारिक चिकित्सा इतिहास

5. General Modalities / सामान्य लक्षण